4 –RBO( Revista Brasileira de Ortopedia ) – Transporte ósseo da tíbia com Método de Ilizarov nos casos de pseudartrose com falha óssea

RBO (Revista Brasileira de Ortopedia)

Transporte ósseo da tíbia com Método de Ilizarov nos casos de pseudartrose com falha óssea –

Vol 33 . nº10 . Outubro 1998 – p 805 – 810

Wagner Nogueira da Silva – Luciano Henrique Martins – Ennio Cear Alexandrino Coutinho

Foram tratados 21 pacientes portadores de pseudartrose tibial com falha óssea, pelo método Ilizarov, sendo 17 do sexo masculino e 4 do feminino, com média de idade de 25,4 anos ( 4 a 47 anos ). O seguimento médio, após retirada do fixador, foi de 38,5 meses ( 3 a 78m). O tratamento foi baseado na técnica de transplante ósseo da tíbia para preenchimento de perda óssea, sendo bifocal em 20 pacientes e trifocal em 1. Foi necessária revisão cirúrgica no foco da pseudartrose em 7 pacientes, para retirada de tecidos moles interpostos e avivamento de bordas ósseas dos fragmentos. Em nenhum caso foi realizada enxertia óssea. O tratamento inicial consistiu de ressecção ampla do tecido ósseo necrótico, no foco da pseudartrose e, após controle do processo infeccioso, foi realizada corticotomia metafisária subperióstica para transporte ósseo. A média de transporte ósseo obtida foi de 6,93cm ( 2,0 a 18,0cm). O tempo médio de transporte ósseo foi de 11,0 sem. ( e a 30 sem.). Como complicação foram observados 2 casos de refratura após retirado do fixador, tendo sido tratados com nova montagem do fixador externo circular, 1 caso de osteomielite crônica no trajeto de 1 pino de Schanz do fixador que necessitou abordagem cirúrgica, limitação da mobilidade do tornozelo em 2 casos e do joelho em 2 casos. Dois casos necessitaram artrodese do tornozelo, pois a falha óssea comprometia a articulação. A média de encurtamento residual foi de 1,85cm ( 0,0 a 12,0cm), sendo 15 pacientes com menos de 2,0c,. Em apenas um paciente foi colocado gesso para marcha durante 3 meses após a retirada do fixador. Desvio de eixo foi observado em 3 pacientes, sem prejuízo funcional, sendo 1 paciente com valgo< 10 graus e antecurvatum < 5 graus, 1 paciente com varismo tibial < 5 graus e outro com antecurvatum de 15 graus. Vinte pacientes apresentaram retorno a suas atividades prévias, à exceção de um alcoólatra. Os resultados em relação ao aspecto clínico-funcio-nal foram excelentes em 10, bons em 9 e razoáveis em 2. Em relação aos achados radiológicos, 11 foram excelentes, 8 bons e 2 maus resultados. Os autores comprovaram a eficácia do método de Ilizarov nos casos de pseudartrose com falha óssea, pela técnica de transporte ósseo, com taxa de resultados excelentes e bons em 90,47% dos casos.

Introdução:

A pseudartrose tibial com falha óssea é um quadro de díficil tratamento, com resultados frequentemente desastrosos, evoluindo em várias situações para amputação do membro. Ilizarov, na década de 50, iniciou um novo método de tratamento desses casos graves, a partir do uso de técnicas de fixação externa, estudos de seu efeito sobre a infecção óssea e alongamento do segmento ósseo afetado. Em 1969 foram publicados resultados nos quais foi feito transporte ósseo sem o uso de enxertia óssea para tratamento de pseudartroses com falha óssea. À estabilização da pseudartrose com o fixador externo, segue-se a ressecção ampla do tecido necrótico e/ou infectado, corticotomia metarfisária subperióstica e transporte do fragmento ósseo, localizado entre o sítio da corticotomia e o foco da pseurdartrose, após 5 a 7 dias, período este em que ocorre a etapa inicial da neovascularização local, ao rítmo de 1mm ao dia, dividido em quatro etapas ( 2,11,12,14,24) .

O uso do fixador externo de Ilizarov possibilita a correção simultânea da pseudartrose, da falha óssea, do encurtamento e deformidades angulares ( 18,20,23) e favorece meio propicio para resolução do processo infeccioso ( 20), comprovando-se por inúmeras publicações ser superior a outros métodos de tratamento ( 4,9,13,21,26,28).

Este trabalho visa apresentar os resultados obtidos com o método de Ilizarov e enfatizá-lo como peça fundamental no arsenal terapêutico do cirurgião ortopédico.

Material e Método:

Foram avaliados neste trabalho 21 pacientes portadores de pseudartrose da tíbia com falha óssea, tratados em dois centros médicos pela mesma equipe, no períodotde 1990 a 1996, sendo 17 do sexo masculino e 4 do feminino. A causa da lesão foi: 15 por acidentes de trânsito (6 atropelamentos, 5 acidentes motociclísticos e 5 acidentes automobilísticos), 2 por arma de fogo, 2 por osteomielite hematogênica agu-(1) e 2 por queda de altura. O lado esquerdo foi o predominante, em 16 casos, não havendo lesões bilaterais. As 19 fraturas expostas iniciais foram classificadas de acordo com Gustillo(18,22) em 5 do tipo B, 8 do tipo C-I, 2 do tipo C-II e 4 do tipo C-III.

O método de tratamento usado foi um do tipo trifocal, isto é, com corticotomia em dois níveis, um na metáfise proximal e outro na metáfise distal, e compressão na direção do foco da pseudartrose, e 20 do tipo bifocal, com corticotomia em um nível metafisário e compressão no foco da pseudartrose(20).

A técnica cirúrgica usada foi a instalação de fixador externo circular de Ilizarov colocado em dois níveis de cada segmento ósseo, com fios inseridos perpendicularmente ao eixo da tíbia e paralelos à articulação do joelho e tornozelo(3,16,18,20). As articulações tibiofibulares proximal e distal foram fixadas em todos os casos tratados. Na técnica trifocal são usa-dos dois sítios de corticotomia, o que acelera o transporte ósseo, indicado principalmente em defeitos médio-diafisários maiores do que 10cm(5,22). Após estabilização da pseudartrose foi feita ressecção do tecido ósseo necrótico e infectado no sítio da pseudartrose, até a visibilização das margens ósseas viáveis. Foi observado um período de cicatrização e ausência de sinais do processo infeccioso com média de 5,5 semanas. A seguir foi escolhido o sítio e realizada corticotomia subperióstica, proximal em 16 casos, distal em 5 e um caso nos dois níveis. Após a corticotomia subperióstica, preservando dessa forma uma importante fonte de irrigação e nutrição do osso, foi iniciado o transporte ósseo ao ritmo de 1mm ao dia dividido em quatro tomadas, ritmo este demonstrado experimentalmente como sendo o mais adequado à neo-foemação óssea(2,8,11,14,15,24,27). Intercorrências como desvios de eixo foram corrigidas com revisão do fixador em dois casos, que apresentavam tecido cicatricial retraído no trajeto do fragmento transportado. O ritmo de transporte foi eventualmente reduzido para 0,25mm de 8 em 8 horas, devido a tecido ósseo neoformado “pobre” observado ao estudo radiológico em três pacientes. Estudos radiológicos foram realizados no pré-operatório e pós-operatório imediato, no 7º dia após o início do transporte ósseo e posteriormente a cada 6 semanas, até o final do tratamento.

Os resultados foram avaliados clínica e radiologicamente, conforme protocolo de Paley et al.(20). Os parâmetros radiográficos são: união óssea, infecção, deformidades angulares e encurtamento do membro. Um resultado excelente é aquele com união óssea, sem infecção, deformidades angulares menores que 7 graus e encurtamento menor que 2,5cm. Um resultado bom é aquele com união óssea e dois dos outros parâmetros. Um resultado razoável é aquele com união óssea e qualquer um dos parâmetros. Um mau resultado é aquele com não união óssea, refratura e nenhum dos outros parâmetros. Os parâmetros clínico-funcionais são: atividade funcional, eqüino rígido do tornozelo, distrofia de partes moles, dor persistente e incapacidade de retorno às atividades diárias prévias ao trauma. Um resultado excelente é aquele com retorno às atividades prévias sem nenhum dos outros parâmetros. Um bom resultado é aquele cm retorno às atividades prévias com um ou dois dos parâmetros acima. Um resultado razoável é aquele com retorno às atividades prévias com três ou quatro dos parâmetros ou amputação. Inatividade individual é considerada mau resultado.

Ao final do transporte ósseo, foi feita revisão do foco da pseudartrose ou docking em 7 pacientes (33,3%), o qual consistiu de exposição do foco, ressecção de tecidos moles interpostos entre os fragmentos ósseos, reavivando-se o canal medular destes e fazendo-se compressão entre esses fragmentos para consolidação final(2,5). Para a retirada do fixador externo, foi usado o parâmetro radiológico de corticalização do osso neoformado e consolidação do foco da pseudartrose(20).

Resultados:

Foram analisados os resultados dos 21 pacientes tratados conforme a metodologia apresentada.

A média de idade foi de 25,4 anos (4 a 47 anos). O seguimento médio após retirada do fixador externo foi de 38,5 meses (3 a 78m). A média de ressecção óssea foi de 8,25cm (2,0 a 18,0cm). A média de transporte ósseo foi de 6,93cm (2,0 a 18,0cm), com tempo médio de transporte de 11,0 semanas (2 a 30 sem.). O tempo médio de permanência do fixador foi de 59,2 semanas (26 a 117 sem.). Trauma foi responsável por 90,9% dos casos. Em quatro pacientes houve lesão da artéria tibial posterior no momento do trauma, com pronto reparo no serviço de urgência, por by-pass com veia safena magna. Em dois pacientes foi necessária a cobertura do osso exposto com retalho muscular: em um caso foi feita rotação de retalho do músculo gastrocnêmio e em outro foi feito retalho microcirúrgico do músculo grande dorsal, sendo esses procedimentos realizados pela equipe de Cirurgia Plástica.

Resultados:
Foram analisados os resultados dos 21 pacientes tratados conforme a metodologia apresentada.

A média de idade foi de 25,4 anos (4 a 47 anos). O seguimento médio após retirada do fixador externo foi de 38,5 meses (3 a 78m). A média de ressecção óssea foi de 8,25cm (2,0 a 18,0cm). A média de transporte ósseo foi de 6,93cm (2,0 a 18,0cm), com tempo médio de transporte de 11,0 semanas (2 a 30 sem.). O tempo médio de permanência do fixador foi de 59,2 semanas (26 a 117 sem.). Trauma foi responsável por 90,9% dos casos. Em quatro pacientes houve lesão da artéria tibial posterior no momento do trauma, com pronto reparo no serviço de urgência, por by-pass com veia safena magna. Em dois pacientes foi necessária a cobertura do osso exposto com retalho muscular: em um caso foi feita rotação de retalho do músculo gastrocnêmio e em outro foi feito retalho microcirúrgico do músculo grande dorsal, sendo esses procedimentos realizados pela equipe de Cirurgia Plástica.

Em dois pacientes optou-se por encurtamento de 1,0cm para compensar a artrodese do tornozelo realizada. Limitação da ADM do joelho foi em média de 21 graus à flexão e de 1,7 graus à extensão. O encurtamento residual médio foi de 1,85cm (0,0 a 12,0cm), sendo 15 pacientes com encurtamento menor que 2,0cm. O paciente que apresentou maior discrepância (12cm) era uma criança de 12 anos à época do tratamento, com acometimento fisário tibial proximal devi-do à osteomielite aguda (ocorrido aos 7 anos), sendo submetido à epifisiodese contralateral para atenuar a discrepância. Houve dificuldade de condução do tratamento em 2 pacientes, um alcoólatra e outro com déficit mental acentuado. Todos os casos evoluíram para consolidação e cura da infecção. Desvio de eixo foi observado em 3 pacientes, um com valgo menor que 10 graus e antecurvatum menor que 5 graus, um com varo menor que 5 graus e outro com antecurvatum de 15 graus.

Em uma paciente foi feito encurtamento primário no foco da falha óssea de 6,0cm, permanecendo uma falha de 2,0cm, que foi preenchida com transporte ósseo. A paciente não quis manter o alongamento restante, optando pelo encurtamento residual de 4,0cm, compensado com órtese. Um paciente, na fase de consolidação da pseudartrose, teve retirado seu fixador externo, por falta de adaptação a este, tendo-se submetido a osteossíntese intramedular com hastes de Ender, evoluindo com consolidação.

As complicações foram: dois casos de refratura após retirada do fixador externo, tratados com nova montagem do fixador; um caso com infecção no trajeto de um dos pinos de Schanz, tratado com curetagem óssea e antibioticoterapia; rigidez do tornozelo em dois pacientes, como seqüela do trauma inicial. Artrodese do tornozelo foi realizada em dois pacientes, devido à localização articular da falha óssea. Infecções nos pinos durante o uso do fixador foram tratadas com antibiótico oral e curativos diários.

Conforme os parâmetros anteriormente expostos, os resultados foram assim classificados quanto ao aspecto radiográfico: 11 excelentes, 8 bons e 2 maus. E quanto ao aspecto clínico-funcional: 10 excelentes, 9 bons e 2 razoáveis. Um índice de 90,47% de resultados excelentes e bons, concordando com uma elevada taxa de satisfação dos pacientes com o tratamento, foi o mesmo observado por Marsh et al.(17).

Discussão:

O tratamento dos casos de pseudartroses com falha óssea da tíbia foi, e continua sendo, um grande desafio ao cirurgião ortopédico. Muito se conseguiu a partir da difusão das idéias de Ilizarov e com as publicações a respeito do método, que revelaram novos conhecimentos da histologia do regenerado tecidual ósseo. O uso do fixador externo permite o tratamento simultâneo da pseudartrose, falha óssea, encurtamento, deformidades e infecção. O processo infeccioso é “combatido” com a estabilização da pseudartrose, que possibilita melhor cicatrização dos tecidos(24), e experimentalmente foi demonstrado o papel da corticotomia no aumento do aporte sanguíneo ao membro(2,10,11,13,24). Como citou Ilizarov, “a infecção se queima na fogueira da regeneração óssea”. O tratamento com o fixador externo circular permite mobilização precoce, com uso funcional do membro, o que propicia aumento no potencial osteogênico, conforme demonstrado por Ilizarov e outros(11,24).

O tratamento com as técnicas de Ilizarov nos casos de falha óssea pode ser feito de forma bifocal ou trifocal. O trans-porte trifocal proporciona neoformação óssea a partir de dois níveis, com a vantagem de redução no tempo de tratamento, conforme relatado por Catagni et al.(5). Em nossa avaliação, todos os casos evoluíram para consolidação da pseudartrose e preenchimento da falha óssea, concordando com os dados (6,7,9-11,14,18,20). As complicações e intercorrências: dois casos de refratura, infecção nos pinos, rigidez articular, eqüino rígido, desvio de eixo, encurtamento, dor e retarde na consolidação ocorreram em percentual semelhante ao relatado na literatura(5,19,20).

A média de alongamento ósseo foi de 6,93cm (2,0 a 18,0cm), num período de 2 a 30 semanas (média de 11,0 sem.), e tempo total de tratamento com o fixador externo com média de 59,2 semanas (26 a 117 sem.) ou 13,8 meses, semelhante ao tempo relatado por Catagni et al., com a técnica trifocal(5), de 12,9 meses, e Paley et al., com a técnica bifocal(20), que relataram 13,6 meses. O tempo prolongado de uso do fixador torna-se um fator de menor importância no tratamento de patologia tão complexa, como nesses casos de perda óssea em um osso de carga.

O tratamento tem caráter eminentemente ambulatorial, com tempo mínimo de internação para efetuar os procedimentos cirúrgicos. O paciente é encorajado a iniciar marcha com carga no membro operado nos primeiros dias pós-operatórios e recebe orientação para retornar às atividades profissionais e esportivas o mais precoce possível. Também é orientado a fazer a manutenção do fixador externo, com reajuste de seus componentes, higiene rigorosa e controle do ritmo de transporte ósseo. O controle ambulatorial é feito semanalmente durante a fase de transporte ósseo e, após esta fase, a cada seis semanas ou, se o paciente assim solicitar, é feita reavaliação extra.

Concluindo, verificamos que a técnica de Ilizarov possibilita manejo eficaz e dinâmico nos casos complexos de pseudartrose tibial com perda óssea, possibilitando alto índice de união (100% na maioria das séries), com elevado percentual de resultados excelentes e bons (90,47%) e satisfação do paciente na maioria dos casos. Acreditamos que os estudos devam ser contínuos para se definirem estratégias objetivando resultados cada vez melhores.

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