16- Pseudartrose umero= tratamento com a fixação externa de ILIzarov
WAGNER NOGUEIRA DA SILVA1, MAURIZIO ANGELO CATAGNI2, ANDRÉ GUSTAVO DE OLIVEIRA3, GUILHERME SENNA SILVA4, LUIGI LOVISETTI5
1-Coordenador do Grupo de Reconstrução e Alongamento Ósseo do Serviço de Ortopedia Prof. Matta Machado – Hospital da Baleia – FBG – Belo Horizonte, Minas Gerais- Brasil.
2- Coordenador do grupo de Reconstrução e Alongamento Ósseo do Serviço de Ortopedia do Ospedale Generale di Lecco- Itália
3- Residente do quarto ano do Serviço de Ortopedia do Hospital da Baleia – FBG – Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil.
4- Residente do quarto ano do Serviço de Ortopedia do Hospital da Baleia – FBG – Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil.
5- Ortopedista assistente do Ospedale Generale di Lecco, Itália.
RESUMO
Objetivo: apresentar os resultados de 158 pacientes tratados de pseudartroses umerais com o fixador externo de Ilizarov, os seus princípios biomecânicos, a montagem básica e as condições seguras para a remoção do aparelho.
Métodos: Revisamos 158 pacientes, de um total de 160 tratados, sendo 70 pacientes tratados no Brasil e 88 pacientes tratados na Itália. Dois pacientes não foram encontrados. O tempo de acompanhamento após a retirada do fixador variou de um a 11 anos.
Resultados: Dos 158 pacientes revisados, constatamos 96,8% de consolidação, cura de infecção, sem deformidades e encurtamentos. Conclusão: o método Ilizarov é boa opção de tratamento das pseudartroses graves dos úmeros.
UNITERMOS – Pseudartrose, úmero, fixador externo, Ilizarov
_______________________________________________________________
TRABALHO MULTICENTRICO REALIZADO NO HOSPITAL DA BALEIA – FBG, BELO HORIZONTE- MINAS GERAIS, BRASIL E OSPEDALE GENERALE DI LECCO- LOMBARDIA, ITALIA
1-Coordenador do Grupo de Reconstrução e Alongamento Ósseo do Serviço de Ortopedia Prof. Matta Machado – Hospital da Baleia – FBG – Belo Horizonte, Minas Gerais- Brasil.
2- Coordenador do grupo de Reconstrução e Alongamento Ósseo do Serviço de Ortopedia do Ospedale Generale di Lecco- Itália
3- Residente do quarto ano do Serviço de Ortopedia do Hospital da Baleia – FBG – Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil.
4- Residente do quarto ano do Serviço de Ortopedia do Hospital da Baleia – FBG – Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil.
5- Ortopedista assistente do Ospedale Generale di Lecco, Itália
Endereço para contato: Dr. Wagner Nogueira da Silva
Rua Orange,63/601 – São Pedro –
CEP=30330-020 – Belo Horizonte – MG, Brasil.
E-mail: wagnernogueiradasilva@yahoo.com.br
ABSTRACT – Humeral nonunion: treatment with Ilizarov’s technique.
Objective: presents the result of 158 patients with humeral nonunion after treatment with Ilizarov’s external fixator, showing biomechanical principles, basic burviilding, and the safe conditions for frame remotion.
Methods: we revew 158 patients , from 160 treateds, being 70 patients in Brazil and 88 patients in Italy, from 1982 to 2004. Miss two patients. Follow up from one year to 11 years after frame remotion.
Results: 96,8% bone consolidation, no infection deformity or shorthening , with good results.
Conclusion: the Ilizarov method is a good option for treatment of complex humeral nonunion .
KEY WORDS – Nonunion, humerus, Ilizarov , external fixation.
INTRODUÇÃO
A maior parte das fraturas diafisárias do úmero consolida-se com boa função e mínima deformidade quando aplicado o tratamento conservador. Órteses funcionais geralmente levam a resolução das fraturas diafisárias com limites aceitáveis de deformidades ósseas permitindo a mobilidade das articulações adjacentes durante o tratamento (1).
Tratamento cirúrgico em fraturas do úmero tem como indicações clássicas as fraturas expostas, fraturas com lesão vascular e ou lesão nervosa, fraturas segmentares, fraturas bilaterais, fraturas patológicas, fraturas articulares e nos pacientes politraumatizados (2).
Entretanto, 5% das fraturas do úmero não consolidam após seis meses de tratamento e evoluem para retardo de consolidação ou pseudartrose.
O método de escolha clássico para o tratamento de pseudartrose asséptica sem perda óssea do úmero utiliza placa e parafusos. Outras técnicas alternativas, citadas na literatura, são as conservadoras com gesso ou órteses funcionais, as vezes associados à estimulação elétrica e as cirurgia com hastes intramedulares (3), porém com resultados inferiores em relação às placas e parafusos.
O uso de enxertos ou cimento ósseo está reservado para as pseudoartroses com perda óssea e atróficas(4).
Ilizarov, em Kurgan, Rússia, iniciou o uso de fixação externa em 1951, desenvolvendo seu método para o tratamento de muitas lesões ortopédicas e traumatológicas com grande êxito. Aplicou os princípios da osteogênese por distração a partir da estabilidade e promoção de neovascularização, com consolidação de pseudoartroses (5) o que também foi demonstrado por outros autores(6,7).
MATERIAIS E MÉTODOS
Revisamos 158 pacientes de um total de 160 pacientes tratados, sendo 70 tratados no Brasil e 88 pacientes na Itália, entre 1982 e 2004. Dois pacientes não foram encontrados. O tempo de acompanhamento após a retirada do fixador variou de um a 11 anos.
Dentre os pacientes brasileiros, a etiologia das fraturas do úmero foi: patológica em dois pacientes, sendo uma em região óssea irradiada para tratamento de mieloma múltiplo e outra secundária a osteomielite crônica. Acidente com veículo motorizado em 45 pacientes, queda de altura significante em 19, dois pós-explosão em local de trabalho, dois pós-queda da própria altura, e duas fraturas por projétil de arma de fogo. O membro dominante foi envolvido em 39 pacientes e em 31 o não dominante.
Com relação ao tratamento das fraturas ministrado nestes 70 pacientes foi conservador com redução incruenta e gesso ou órtese de Sarmento em 26 pacientes, e os outros 44 foram submetidos a uma ou mais formas de tratamento cirúrgico, num total de 49 procedimentos envolvendo fixação com hastes, placas – parafusos com ou sem enxertos ósseos, fixação com parafusos interfragmentários ou fixação externa linear.
A localização da pseudoartrose foi em 40 pacientes no terço médio, em 21 pacientes no terço distal e em 09 pacientes no terço proximal.
Como patologias associadas observamos 24 pacientes com infecção ativa, apresentando fístula com drenagem de secreção purulenta no sítio de pseudartrose com duração mínima de seis meses anteriores ao diagnóstico; seis pacientes apresentavam lesão do nervo radial, e um com lesão do nervo radial e mediano. Dois pacientes tinham perda óssea de oito centímetros do úmero, sendo um secundário a trauma e outro consequente a ressecção de osso infectado após prótese total de cotovelo que foi utilizada no tratamento da fratura do úmero distal.
Dos 158 pacientes, segundo a classificação de Weber, 58 (36,7%) pacientes apresentavam pseudartrose atrófica, 70 (44,3%) normotróficas e 30(19%) hipertróficas.
Todos os 158 pacientes queixavam-se de dor, instabilidade e incapacidade funcionais para suas atividades normais.
TÉCNICA CIRÚRGICA
Na montagem básica do aparelho ,utilizamos a “técnica italiana” composta por um arco no terço proximal com três pinos de Schanz de 4,5 milímetros na borda lateral, região do músculo deltóide, com ângulo de 90 graus entre os dois primeiros pinos e um terceiro pino com 45º entre os dois primeiros, em diferentes níveis (Figura- 1).
Figura- 1: Montagem básica para o úmero.
(Cedido pelo Prof. Maurizio.A. Catagni)
No terço médio , um anel com um fio de transfixação de 1,8 mm no sentido de ântero-lateral para póstero-medial e um pino de Schanz de 4,5 milímetros lateral num ângulo de 90 graus entre eles, em diferentes níveis. No componente distal um anel 5/8 com dois fios de transfixação de 1,8 mm, um pino de Schanz de 4,5 milímetros, localizado na borda lateral e outro na borda medial do tendão do tríceps em níveis diferentes. Esta montagem básica necessitou pequenas modificações, dependendo do tamanho dos fragmentos. Empregamos mais fios de transposição e pinos de Schanz revestidos com hidroxiapatita em ossos osteoporóticos. Em dois pacientes com perda óssea foi extendida a fixação até o antebraço para proporcionar a estabilidade necessária com um anel proximal e um distal com mínimo de dois fios de transfixação e um pino de Schanz em cada anel(8).
A inserção manual dos pinos de Schanz foi sempre precedida por trepanação com broca 3,2 milímetros.
Quatro pacientes portadores de pseudartrose do terço proximal do úmero, região do colo anatômico, foi utilizada a montagem com modelo russo, com anel proximal 5/8 e quatro fios olivados de transfixação 1,8 milímetros em níveis diferentes, devido ao tamanho do fragmento ósseo e a osteopenia.
Os conhecimentos da anatomia de transfixação são essenciais, e necessitamos de cuidados especiais em pacientes tratados com técnica cirúrgica aberta e ou infecção prévia, porque o tecido cicatricial pode alterar a anatomia original do braço, aumentando o risco de lesão de estruturas nobres ao passar os fios e pinos à estabilização (Figura- 2).
Figura-2: Portais de Segurança para introdução dos fios e pinos.
(Cedido pelo Prof. Maurizio.A. Catagni)
Nos pacientes com pseudartroses normotróficas e hipertróficas foi realizado tratamento monofocal, isto é, realizada a compressão entre os fragmentos ósseos alinhados.
Nas pseudartroses com infecção e atróficas foi realizada técnica aberta com ressecção do osso patológico e compressão monofocal no sítio de pseudartrose. Nos pacientes com perda óssea maior que quatro centímetros foi realizada compressão aguda no sítio de pseudartrose e osteotomia na metáfise para alongamento, ou, quando a compressão aguda levou a déficit vascular, foi realizado transporte ósseo para preencher a falha óssea, técnica bifocal.
O ritmo de alongamento ou transporte foi um milímetro por dia dividido em quatro etapas.
Aceitamos encurtamentos residuais de até quatro centímetros sem significante alteração funcional em três pacientes.
No pós-operatório imediato os pacientes são encorajados a usar efetivamente o membro superior, mantendo mobilidade nas articulações do ombro e cotovelo, exceto nos casos de extensão da fixação ao antebraço. Manutenção com reaperto dos componentes do fixador mais higiene e curativos nos sítios dos pinos com gaze esterilizada foi orientada precocemente aos pacientes.
A remoção do aparelho foi baseada em critérios clínicos e radiológicos. Radiologicamente, as pontes trabeculares deverão estar presentes e a cortical óssea, bem definida. Quando isso foi observado as hastes rosqueadas do fixador conectadas na região de pseudartrose foram removidas e realizado teste clínico de estabilidade. Ausencia de movimento entre os fragmentos ósseos e dor, indicava a remoção do fixador externo.
RESULTADOS
Dos 158 pacientes avaliados, 153 (96.8%) conseguiram união óssea sem encurtamento ou deformidade que compromete a função. Nos que apresentavam infecção houve fechamento da fístula purulenta no máximo sete semanas após a colocação do fixador.
Os resultados insatisfatórios de não consolidação foram de um paciente brasileiro (no.2, Tabela 1), irradiado 14 anos antes para tratamento de mieloma múltiplo, teve múltiplas fraturas patológicas e estas consolidaram, exceto a fratura umeral. Após seis meses de tratamento conservador foi aplicada a técnica de Ilizarov, estável, mas, a despeito de 18 meses de compressão, a pseudartrose persistiu. Faleceu da patologia de base um ano após remoção do fixador, usando tutor de Sarmiento.
O segundo paciente (nº.25, Tabela 1), brasileiro, homem de 40 anos que sofrera fratura do colo cirúrgico do úmero três anos antes. Após tratamentos aplicados, incluindo tipóias, órteses e gesso, evoluiu com pseudartrose atrófica. Devido à osteopenia avançada numa região anatômica, a estabilidade ficou comprometida e o tratamento falhou, após 12 meses de fixação externa (Figura-3).
Figura-3: Falha de tratamento com Ilizarov
O paciente (nº.52, Tabela 1) com pseudoartrose infectada do terço médio do úmero, inicialmente tratado com placa e parafusos pós fratura exposta grau lll-A de Gustillo. Feita retirada do material de síntese e osso necrótico de 2,0 cm mais compressão monofocal mais Ilizarov. Evolui com persistência de pseudartrose sem infeção ativa após três meses de tratamento com fixador. Por incompatibilidade com método, dor acentuada e distrofia preferiu abandonar o tratamento exigindo a retirada do fixador externo persistindo com a pseudartrose franca, porém sem infecção.
Outro paciente (nº.15, Tabela 2) apresentou pseudoartrose no úmero direito previamente tratado com placas e parafusos mais enxerto, em cinco
procedimentos sem resultado. Foi retirado todo o material de síntese e substituído por haste intramedular bloqueada, e a pseudoartrose persistiu. Retirada a haste e colocado fixador externo linear, sem consolidação. Apresentava área de esclerose óssea na região da pseudoartrose. Foi ressecado o sítio da pseudoartorse e realizado transporte monofocal e exerto ósseo com Ilizarov, sem sucesso.
O paciente nº.38 da Tabela 2 recebeu tratamento da fratura com cerclagem mai placa e parafusos. Evoluiu com pseudoartrose atrófica infectada. Removido o material e inserido fixador circular de Ilizarov, compressão monofocal sem sucesso.
TABELA 1
PSEUDARTROSE DO ÚMERO – TRATAMENTO COM TÉCNICA DE ILIZAROV
Pacientes do Serviço de Ortopedia Prof. Matta Machado – Hospital da Baleia – FBG – Brasil.
| NO | Sítio | Tratamento prévio | Classificação | Tratamento | Resultado |
| 1 | Medial | Gesso | Atrófica | Monofoc. Fechada | Bom |
| 2 | Proximal | Irradiação óssea | Atrófica | Monofoc. Fechada | Ruim |
| 3 | Distal | Placa metálica | Atrófica/infec. | Monofocal aberta | Bom |
| 4 | Médio | Gesso, placa metal. (remov.) | Atrófica | Monofocal aberta | Bom |
| 5 | Médio | Haste intramedular | Atrófica | Monofocal aberta | Bom |
| 6 | Distal | Placa metálica | Atrófica | Monofocal aberta | Bom |
| 7 | Distal | Placa óssea/parafusos | Normotrófica | Nonofoc. Fechada | Bom |
| 8 | Médio | Gesso/órtese | Normotrófica | Monofoc. Fechada | Bom |
| 9 | Distal | Gesso | Atrófica | Monofocal aberta | Bom |
| 10 | Médio | Gesso/órtese | Normotrófica | Monofoc. fechada | Bom |
| 11 | Médio | Haste intramedular | Normotrófica | Monofoc. fechada | Bom |
| 12 | Médio | Fixador externo, haste intr. | Atrófica | Monofocal aberta | Bom |
| 13 | Proximal | Fixador externo | Normotrófica | Monofoc. fechada | Bom |
| 14 | Médio | Placa metálica (removida) | Atrófica/infec. | Monofocal aberta | Bom |
| 15 | Distal | Pl. ós./ paraf., ges., pl. met., haste | Normotrófica | Monofoc. fechada | Bom |
| 16 | Distal | Órtese | Normotrófica | Monofoc. fechada | Bom |
| 17 | Médio | Placa metálica | Atrófica | Monofocal aberta | Bom |
| 18 | Distal | Placa óssea/parafusos | Atrófica | Monofocal aberta | Bom |
| 19 | Distal | Placa metálica | Hipertrófica | Monofocal aberta | Bom/ refratura |
| 20 | Médio | Placa metálica, órtese | Atrófica | Monofocal aberta | Bom |
| 21 | Médio | Fixador externo | Atrófica/infec. | Monofoc. fechada | Bom |
| 22 | Distal | Haste intramedular (remov.) | Atrófica/infec. | Bifocal aberta | Bom |
| 23 | Médio | Haste intra. (remov.), órtese | Hipertrófica | Monofoc. fechada | Bom |
| 24 | Médio | Haste intramedular | Atrófica | Monofocal aberta* | Bom |
| 25 | Proximal | Órtese/gesso | Atrófica | Monofoc. fechada | Ruim |
| 26 | Médio | Gesso/órtese | Atrófica/infec. | Monofoc. fechada | Bom |
| 27 | Distal | Fixador externo | Atrófica | Monofocal aberta | Bom |
| 28 | Distal | Placa metálica | Atrófica | Monofocal aberta | Bom |
| 29 | Proximal | Gesso | Atrófica | Monofoc. fechada | Bom |
| 30 | Distal | Placa metálica | Atrófica | Monofocal aberta | Bom |
| 31 | Distal | Placa metálica, fixador exter. | Atrófica | Monofocal aberta | Bom |
| 32 | Médio | Órtese | Atrófica | Monofoc. fechada | Bom/ refratura |
| 33 | Médio | Gesso/órtese | Normotrófica | Monofoc. fechada | Bom |
| 34 | Proximal | Haste, pl. metal., fix. ext., ges. | Atrófica | Monofoc.fechada | Bom |
| 35 | Proximal | Haste intramedular (remov.) | Atrófica/infec. | Monofoc. Fechada | Bom |
| 36 | Distal | Gesso | Normotr./infec. | Monofoc. Fechada | Bom/refratura |
| 37 | Médio | Haste intramedular (remov.) | Normotrófica | Monofocal fechada | Bom |
| 38 | Proximal | Órtese | Normotrófica | Monofocal fechada | Bom |
| 39 | Médio | Placa metálica (removida) | Normotrófica | Monofocal fechada | Bom |
| 40 | Médio | Gesso | Atrófica/perda óssea | Bifoc.fechada*** | Bom |
| 41 | Médio | Placa metálica | Hipertrófica | monofoc. Fechada | Bom |
| 42 | Distal | Placa metálica (removida) | Atrófica/infec. | Monofocal aberta | Bom |
| 43 | Proximal | Órtese | Normotrófica | Monofoc. fechada | Bom |
| 44 | Médio | Prótese cotovelo (removida) | Atróf./infec.** perda óssea | Bifoc.aberta*** | Bom |
| 45 | Distal | Pl.ós./paraf. (rem.), órtese, ges. | Normotrófica | Monofoc. fechada | Bom |
| 46 | Médio | Órtese | Hipertrófica | monofoc. Fechada | Bom |
| 47 | Distal | Placa metálica | Normotrófica | Monofoc. fechada | Bom |
| 48 | Proximal | Placa (remov) | Atrófica/infec. | Monofocal aberta | Bom |
| 49 | Médio | Órtese | Normotrófica | Monofoc. fechada | Bom |
| 50 | Proximal | Haste (remov) | Normotrófica | Monofocal aberta | Bom |
| 51 | Distal | Órtese | Normotrófica | Monofoc.fechada | Bom |
| 52 | Médio | Placa (remov) | Atrófica/infec. | Monofocal aberta | Ruim |
| 53 | Distal | Haste (remov) | Normotrófica | Monofocal aberta | Bom |
| 54 | Distal | Órtese | Normotrófica | Monofoc. fechada | Bom |
| 55 | Distal | Órtese | Normotrófica | Monofoc. fechada | Bom |
| 56 | Médio l | Placa (remov) | Normotrófica | Monofoc. fechada | Bom |
| 57 | Proximal | Placa (remov) | Atrófica/infec. | Monofoc. fechada | Bom |
| 58 | Médio | Placa (remov) | Atrófica/infec. | Monofoc. fechada | Bom |
| 59 | Médio | Haste (remov) | Normotrófica | Monofocal aberta | Bom |
| 60 | Distal | Haste (remov) | Normotrófica | Monofocal aberta | Bom |
| 61 | Médio | Placa (remov) | Normotrófica | Monofocal aberta | Bom |
| 62 | Médio | Haste (remov) | Normotrófica | Monofocal aberta | Bom |
| 63 | Médio | Placa (remov) | Atrófica/infec. | Monofocal aberta | Bom |
| 64 | Médio | Órtese | Hipertrófica | Monofoc. fechada | Bom |
| 65 | Proximal | Placa (remov) | Atrófica/infec. | Monofocal aberta | Bom |
| 66 | Médio | Placa (remov) | Atrófica/infec. | Monofocal aberta | Bom |
| 67 | Médio | Órtese | Normotrófica | Monofoc. fechada | Bom |
| 68 | Médio | Placa (remov) | Atrófica/infec. | Monofocal aberta | Bom |
| 69 | Médio | Órtese | Hipertrófica | Monofoc. fechada | Bom |
| 70 | Médio | Órtese | Normotrófica | Monofoc. fechada | Bom |
* com enxertia óssea; ** com perda de 8,0cm; *** com transporte ósseo de 8,0cm. bom: consolidação óssea, sem significante restrição da mobilidade do ombro e do cotovelo; regular: consolidação óssea, redução de 30º da ADM do ombro e do cotovelo; ruim: persistência da pseudartrose, complicação permanente causada pelo tratamento ou por infeção persistente; monofocal fechada: compressão monofocal no sítio da pseudartrose; monofocal aberta: remoção do osso doente e compressão do sítio da pseudartrose; bifocal fechada: compressão do sítio da pseudartrose com transporte ósseo metafisário após corticotomia; bifocal aberta: remoção do osso doente e compressão do sítio da pseudartrose com corticotomia para transporte ósseo metafisário.
Figura 4: Pseudoartrose infectada aos 73 anos de idade – H. da Baleia
Figura 5: Durante o tratamento
Figura 6: Resultado clínico e radiológico oito meses após retirada do fixador.
TABELA 2
PSEUDARTROSE DO ÚMERO – Tratamento com Técnica ILIZAROV – Pacientes do Ospedale Generale di Lecco – Itália. .
| Número | Diagnóstico | Tratamento Prévio | Classificação | Tratamento | Resultado |
| 1 | Pseudoartrose | Haste | Atrófica | monofocal fechada | Bom |
| 2 | Pseudoartrose | Haste | Atrófica | monofocal fechada | Limitação ADM 20º |
| 3 | Pseudoartrose | Haste | Atrófica | monofocal fechada | Bom |
| 4 | Pseudoartrose | Haste | Atrófica | monofocal fechada | Bom |
| 5 | Pseudoartrose | Irradiação | Atrófica | monofocal fechada | Bom |
| 6 | Pseudoartrose | Ender | Hipertrófica | monofocal fechada | Bom |
| 7 | Pseudoartrose | Placa | Hipertrófica | monofocal fechada | Bom |
| 8 | Pseudoartrose | Placa | Hipertrófica | monofocal fechada | Bom |
| 9 | Pseudoartrose | Placa | Hipertrófica | monofocal fechada | Bom |
| 10 | Pseudoartrose | Placa | Hipertrófica | monofocal fechada | Bom |
| 11 | Pseudoartrose | Placa | Hipertrófica | monofocal fechada | Bom |
| 12 | Pseudoartrose | Redução aberta, enxerto, fio kirschner temporário | Normotrófica | monofocal aberta | Bom |
| 13 | Pseudoartrose | Haste | Normotrófica | monofocal fechada | Bom |
| 14 | Pseudoartrose | Haste | Normotrófica | monofocal fechada | -30º flexão |
| 15 | Pseudoartrose | Placa depois placa e parafuso depois haste | Normotrófica | monofocal fechada | Bom |
| 16 | Pseudoartrose infectada | Ender, tutor e hiperbárica | Normotrófica | Bifocal | Bom |
| 17 | Pseudoartrose | Placa enxerto e fio kirschner | Normotrófica | monofocal | Bom |
| 18 | Pseudoartrose | Haste 3 vezes | Normotrófica | monofocal fechada | Bom |
| 19 | Pseudoartrose | Haste | Normotrófica | monofocal fechada | Bom |
| 20 | Pseudoartrose | Haste | Normotrófica | monofocal fechada | Bom |
| 21 | Pseudoartrose | Haste | Normotrófica | monofocal fechada | Bom |
| 22 | Pseudoartrose | Haste | Normotrófica | monofocal fechada | Bom |
| 23 | Pseudoartrose | Fixador externo linear, placa e enxerto de banco | Normotrófica | Bifocal | Bom |
| 24 | Pseudoartrose | Fixador externo, haste, infecção | Normotrófica | monofocal aberta | Bom |
| 25 | Pseudoartrose | Fixador externo linear, gesso | Normotrófica | monofocal aberta | Bom |
| 26 | Pseudoartrose | Placa e enxerto, | Normotrófica | monofocal aberta | Bom alinhamento com hipometria de 1,5 cm |
| 27 | Pseudoartrose | Placa e enxerto | Normotrófica | monofocal aberta | Bom |
| 28 | Pseudoartrose | Fixador externo de Hoffmann | Normotrófica | monofocal fechada | Bom |
| 29 | Pseudoartrose | Placa | Normotrófica | monofocal fechada | Bom |
| 30 | Pseudoartrose | Placa | Normotrófica | monofocal fechada | Bom |
| 31 | Pseudoartrose | Placa | Normotrófica | monofocal fechada | Bom |
| 32 | Pseudoartrose | Fixador externo de Hoffmann | Normotrófica | monofocal fechada | Bom |
| 33 | Pseudoartrose | Placa | Normotrófica | monofocal fechada | Bom |
| 34 | PseudoartroseFratura por arma de fogo | Gesso | Normotrófica | monofocal fechada | Bom |
| 35 | Pseudoartrose | Haste depois placa | Normotrófica | monofocal aberta | Bom |
| 36 | Pseudoartrose | Gesso | Normotrófica | monofocal fechada | Bom |
| 37 | Pseudoartrose | Gesso | Normotrófica | monofocal fechada | Bom |
| 38 | Pseudoartrose | Cerclagem e depois placa | Normotrófica | monofocal aberta | Ruim não consolidou |
| 39 | Pseudoartrose | Haste | Normotrófica | monofocal fechada | Bom |
| 40 | Pseudoartrose infectada | Haste | Normotrófica | monofocal fechada | Bom |
| 41 | Pseudoartrose infectada | Placa e tutor | Normotrófica | monofocal fechada | Bom |
| 42 | Pseudoartrose | Fixador externo instável | Normotrófica | monofocal fechada | Bom |
| 43 | Pseudoartrose | Fixador externo instável | Normotrófica | monofocal fechada | Bom |
| 44 | Pseudoartrose | Haste, fixador externo, gesso e tutor | Normotrófica | monofocal fechada | Bom |
| 45 | Pseudoartrose | Placa desviada | Normotrófica | monofocal aberta | Bom |
| 46 | Pseudoartrose | Placa e parafuso 3 vezes | Normotrófica | Bifocal | Bom |
| 47 | Pseudoartrose | Placa | Normotrófica | monofocal fechada | Bom |
| 48 | Pseudoartrose | Placa | Normotrófica | monofocal fechada | Bom |
| 49 | Pseudoartrose infectada | Fixador externo linear, gesso e placa | Normotrófica | monofocal fechada | Regular-5º extensão-15º flexão |
| 50 | Pseudoartrose | Fixador externo linear | Normotrófica | monofocal fechada | Bom |
| 51 | Pseudoartrose | Fixador externo linear | Normotrófica | monofocal fechada | Bom |
| 52 | Pseudoartrose | Fixador externo de Hoffmann, Haste | Normotrofica | monofocal fechada | Bom |
| 53 | Pseudoartrose | Haste | Normotrofico | monofocal fechada | Bom |
| 54 | Pseudoartrose infectada | Haste | Atrófica | Bifocal | Bom |
| 55 | Pseudoartrose | Fixador externo linear e placa | Atrófica | Bifocal | Bom |
| 56 | Pseudoartrose | Fixador externo linear, placa e parafuso | Atrófica | Bifocal | Bom |
| 57 | Pseudoartrose | Placa | Atrófica | monofocal aberta | Bom |
| 58 | Pseudoartrose | Placa | Atrófica | Monofocal aberta | Bom |
| 59 | Pseudoartrose | Placa | Atrófica | monofocal aberta | Bom |
| 60 | Pseudoartrose infectada | Placa, tutor | Atrófica | monofocal aberta | Ótimo |
| 61 | Pseudoartrose | Fixador externo de Hoffmann angulação | Atrófica | Correção progressiva da angulação | Bom |
| 62 | Pseudoartrose | Haste | Atrófica | Bifocal | Bom |
| 63 | Pseudoartrose | Placa e enxerto | Hipertrófica | Bifocal | Bom |
| 64 | Pseudoartrose | Fixador externo linear | Hipertrófica | monofocal fechada | Bom |
| 65 | Pseudoartrose | Fixador externo linear | Hipertrófica | monofocal fechada | Bom |
| 66 | Pseudoartrose | Haste | Hipertrófica | monofocal fechada | Bom |
| 67 | Pseudoartrose | Fio de Kirschner e gesso | Hipertrófica | monofocal fechada | Bom |
| 68 | Pseudoartrose | Hipertrófica | monofocal fechada | Bom | |
| 69 | Pseudoartrose | Placa, infecção, Orthofix | Hipertrófica | monofocal aberta | Regular paralisia do radial |
| 70 | Pseudoartrose | Placa | Hipertrófica | monofocal fechada | Bom |
| 71 | Pseudoartrose | Placa | Hipertrófica | monofocal fechada | Bom |
| 72 | Pseudoartrose | Gesso | Hipertrófica | monofocal fechada | Bom |
| 73 | Pseudoartrose | Fixador externo linear | Hipertrófica | monofocal fechada | Bom |
| 74 | Pseudoartrose | Gesso | Hipertrófica | Monofocal com correCão aguda da deformidade | Bom |
| 75 | Pseudoartrose | Haste | Hipertrófica | monofocal fechada | Bom |
| 76 | Pseudoartrose | Haste | Hipertrófica | monofocal fechada | Bom |
| 77 | Pseudoartrose | Haste | Hipertrófica | monofocal fechada | Bom |
| 78 | Pseudoartrose | Haste | Hipertrófica | monofocal fechada | Bom |
| 79 | Pseudoartrose | Gesso,Placa | Hipertrófica | monofocal fechada | Bom |
| 80 | Pseudoartrose | Placa | Hipertrófica | monofocal fechada | Bom |
| 81 | Pseudoartrose | Placa. Fixador externo linear | Atrófica | monofocal fechada | Bom |
| 82 | Pseudoartrose | Haste quebrada | Atrófica | monofocal fechada | Bom |
| 83 | Pseudoartrose infectada | Placa | Atrófica | monofocal fechada | Bom |
| 84 | Pseudoartrose | Gesso | Atrófica | monofocal fechada | Regular |
| 85 | Pseudoartrose | Placa | Atrófica | monofocal fechada | Bom |
| 86 | Pseudoartrose infectada | Fixador externo linear depois placa | Atrófica | monofocal aberta | Bom |
| 87 | Pseudoartrose | Cerclagem e placa | Atrófica | monofocal aberta | Bom |
| 88 | Pseudoartrose | Placa e enxerto | Atrófica | monofocal aberta | Bom |
Figura 7: Pseudoartrose atrófica – Tratamentos pré ILIZAROV- Lecco
Figura 8: Cirurgia Aberta para retirada de placa e parafusos + Ilizarov
Figura 9: Função durante o tratamento
Figura 10: Radiografia Final e Função
A duração média de fixação externa foi de 7,4 meses, mínimo de quatro e máximo de 37 meses . No grupo de pacientes com pseudartrose hipertrófica o tempo médio de fixador foi de quatro meses, nas normotróficas de seis meses e nas atróficas de nove meses.
Nenhum paciente perdeu significativamente a mobilidade do ombro ou cotovelo como conseqüência do tratamento com o fixador (Figuras 4 a 12), entretanto muitos deles já apresentavam algum grau de limitação antes da aplicação do fixador de Ilizarov, o que persistiu após sua remoção.
Figura 11 : Fixação inicial com haste e pseudartrose, aspecto radiológico e clinico com Ilizarov
Figura 12: Radiologia e clínica após remoção do fixador Ilizarov – Lecco
Um paciente (n0 40, Tabela 1) foi tratado com transportação óssea para corrigir oito cm de perda óssea do terço distal do úmero com lesão do nervo radial . Após a correção da falha óssea a função da mão foi corrigida por transferência tendinosa, com transposição do flexor ulnar do carpo para extensor radial longo do carpo, além de transposição do flexor superficial dos dedos para extensor longo dos dedos, com bom resultado funcional (Figura 13).
Figura 13 – Radiografia inicial , clinica e radiografia final – H. da Baleia
Outro paciente (n0 44, Tabela 1) foi tratado com transporte ósseo para corrigir oito cm de perda óssea. Inicialmente, teve fratura do cotovelo tratada com prótese total de cotovelo que infectou evoluindo com sequestro do terço distal do úmero. O osso patológico foi ressecado provocando falha óssea de oito centímetros do úmero distal. Ao final do tratamento o paciente apresenta-se com pseudo – articulação ao nível do cotovelo, com satisfatória função e indolor (Figuras 14 a 16).
Figura 14: Radiografias antes e após remoção da prótese do cotovelo
Figura 15: Três meses pós operatório de Ilizarov = H. da Baleia
Figura 16: Clínica e radiografia 11 anos pós retirada do fixador = Pseudarticulação
Em nenhum paciente ocorreu dano vascular ou neurológico permanente como resultado da aplicação do aparelho. Um paciente apresentou neuropraxia radial após remoção da placa e parafusos em pseudartrose infectada, recuperada após seis semanas de cirurgia. Outro paciente apresentou parestesia do radial durante transporte ósseo e foi necessária troca de um fio de transfixação do fixador com resolução do problema.
As seguintes complicações foram observadas:
- Um paciente com paralisia persistente do nervo radial após fratura do terço distal exposta do úmero;
- Três pacientes com paralisia transitória do nervo radial após retirada da placa e parafusos (material de síntese);
- Um paciente com consolidação precoce do regenerado no foco da corticotomia para alongamento ósseo;
- Em um paciente o fixador externo foi substituído devido à instabilidade emocional;
- Um paciente apresentou retardo de consolidação, foi tratado com enxerto ósseo do osso ilíaco evoluindo com consolidação;
- Um paciente apresentou lesão do plexo braquial no acidente inicial.
As infecções superficiais nos sítios dos pinos foram presentes em todos os pacientes, sendo tratadas com antibióticos orais e cuidados locais com resolução satisfatória.
Três pacientes experimentaram refraturas no sítio prévio de pseudartrose. Paciente (n0 19, Tabela 1) com pseudartrose hipertrófica, teve o fixador Ilizarov removido após quatro meses de tratamento; uma semana após, refratura durante a atividade normal. Tratado com Sarmiento, consolidou em 16 semanas.
Outro paciente (n0 32, Tabela 1), com pseudartrose distal do úmero que consolidou após seis meses de Ilizarov, sofreu queda após quatro meses de remoção do aparelho, com refratura. Outro Ilizarov foi colocado, com consolidação após quatro meses.
O terceiro paciente (n0 36, Tabela 1) que teve pseudartrose infectada do terço distal do úmero, tratada por sete meses, apresentou queda banal após a remoção do aparelho, causando refratura. Novo aparelho foi colocado, com consolidação e cura da infeção após mais cinco meses.
Discussão
Na publicação da Revista Brasileira de Ortopedia – vol. 31. Nº 8 – Agosto 1996 os autores 1 e 5 publicaram trabalho com 47 pacientes tratados. Agora apresentam 158 pacientes com tempo ampliado de acompanhamento.
Para consolidação óssea, requisitos mecânicos e biológicos devem ser preenchidos. Nas fraturas de úmero a contribuição biológica para osteogênese é tal que, quando estabilizado adequadamente explica os bons resultados conseguidos com órteses funcionais no tratamento de fraturas diafisárias(1) .
A estabilidade mecânica, pode ser promovida por órteses, placa e parafusos, hastes intramedulares, fixação externa ou placas de osso cortical fixadas com parafusos. Segundo a literatura, apenas 17% de pseudartroses de úmero tratadas com hastes intramedulares flexíveis têm promovido consolidação (2,9,10).
Falez e Moreschini(11) reportaram êxito em dois casos utilizando órteses funcionais simples, em uma série muito pequena de tratamento.
Haste de Kuntscher pode apresentar falência na razão de 50%(2,12) .
Placa e parafusos, no tratamento de pseudartroses de úmero, foi apresentado com bastante êxito(2,13,14,15) , porém, extensos períodos de desuso com avançado grau de osteopenia, presença de infecção e significante perda óssea são contra-indicações para o uso desta técnica.
Outras séries de pseudartrose tratadas com placa e parafusos apresentam falência de fixação(7,9,14,15,16,17) e não resolução do problema variando de 7 a 10% dos casos.
A aplicação de fixadores externos para o tratamento de pseudartroses de úmero interfere positivamente no potencial biológico, promove fixação estável e mantém a mobilidade das articulações adjacentes.
O fixador desenvolvido por Ilizarov(1,6,7,8,18,19) tem vantagens sobre outros fixadores, tais como:
- Fixação estável em ossos osteopênicos
- Fixação modular e versátil segura de pequenos fragmentos ósseos;
- Força concêntrica aplicada ao osso;
- Capacidade dinâmica de compressão axial interfragmentária;
- Manutenção da função da extremidade durante o tratamento;
- Consolidação da pseudartrose sem procedimentos cirúrgicos abertos ou enxerto ósseo no foco das pseudoartroses hipertróficas e normotróficas.
Brinker et al(18),Lammens et al (19) , e Ring et al (20) apresentam uma série de casos utilizando o fixador externo de Ilizarov no tratamento de pseudoartrose infectada do úmero após falha da fixação interna com 100% de bons resultados.
Nos pacientes com perdas ósseas e encurtamentos em que foi necessário transporte ou alongamento, o tempo de regeneração óssea e consolidação foram semelhantes aos publicados na literatura (18,20,21,22,23).
A maior complicação observada nesta série foi a refratura no sítio de pseudartrose após remoção do aparelho em três pacientes, o que demonstra baixo índice e pequena gravidade de complicação..
Consolidação óssea ocorreu quando fragmentos infectados e atróficos dos sítios de pseudartrose foram ressecados, promovendo contato entre superfícies ósseas com maior viabilidade biológica.
O resultado funcional do tratamento com fixador externo circular de Ilizarov pode ser considerado bom, não sendo constatado limitação funcional das articulações adjacentes após a remoção do fixador, quadro que pode ser observado nas várias técnicas cirúrgicas , mais marcantes nos casos em que ocorre complicações , principalmente as infecciosas, com aderências de tecidos moles (24).
A técnica de Ilizarov possibilita em grande percentual, consolidação em pseudartroses umerais com e sem infecção, perda óssea, deformidades angulares e rotacionais. Tem a vantagem de capacitar os pacientes a iniciar a função do membro em tratamento imediatamente e favorecer a reabilitação da extremidade enquanto o status biológico local é efetivamente estimulado pela compressão e por osteotomias coadjuvantes.
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